林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
癌症與睡眠：失眠、潮熱、夜尿怎麼辦
Sleep disturbance in cancer: insomnia, hot flashes, nocturia
30–60% 癌友有睡眠問題——失眠、潮熱、夜尿、反芻、害怕復發都會干擾睡眠。但只有 20% 主動告知醫師。本文整理癌症失眠的原因分流、CBT-I（認知行為治療失眠）為什麼是首選、藥物在「短期橋接」的角色、潮熱（內分泌治療相關）的非荷爾蒙藥物選項（gabapentin、venlafaxine、oxybutynin），以及實際可立刻執行的「睡眠衛生」清單。
本文設定讀者為失眠困擾的癌友與家屬。實際處方請依主治醫師評估；本文不取代個別諮詢。
癌友失眠的 5 個原因類別
| 類別 | 例子 |
|---|---|
| 疾病本身 | 疼痛、咳嗽、呼吸困難、夜尿、夜汗、不適 |
| 治療相關 | 類固醇、化療、內分泌治療造成潮熱、抗病吐藥 |
| 心理 | 焦慮、憂鬱、反芻、害怕復發、診斷壓力 |
| 環境 | 住院、夜間監測、室友、噪音、燈光 |
| 節律改變 | 白天嗜睡、夜間清醒；化療當天疲憊倒頭睡 → 凌晨醒 |
評估工具
| 量表 | 用法 |
|---|---|
| PSQI（Pittsburgh Sleep Quality Index） | 總分 > 5 = 睡眠品質差 |
| ISI（Insomnia Severity Index） | 0–7 無；8–14 輕；15+ 中重 |
| Epworth Sleepiness Scale | 評估白天嗜睡 |
治療：CBT-I 為首選
CBT-I（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia） 是 ASCO、NCCN、AASM 共識的失眠首選——比藥物長期效果好、無依賴、無副作用。
CBT-I 5 個元素
| 元素 | 內容 |
|---|---|
| 睡眠限制（sleep restriction） | 縮短在床時間至實際睡眠時間，增加睡眠效率 |
| 刺激控制 | 床只用於睡覺；15 分鐘睡不著就起來離開床 |
| 認知重構 | 挑戰「睡不著就死定了」「我永遠不會好」這類災難思考 |
| 放鬆訓練 | 漸進式肌肉放鬆、呼吸、正念 |
| 睡眠衛生 | 規律作息、避咖啡因、避酒精、避螢幕 |
CBT-I 證據
- Garland JCO 2014：癌友 CBT-I vs. armodafinil，CBT-I 改善失眠優於藥物
- 多項統合分析：CBT-I 效果優於 zolpidem 與安慰劑
- 效果可維持 ≥ 1 年（藥物停後失眠多回來）
台灣 CBT-I 資源
- 醫學中心心理腫瘤門診
- 身心科 / 睡眠中心
- 線上 app：Sleepio、CBT-i Coach（英文）；台灣本土漸有開發中
- 部分醫院有團體 CBT-I
藥物：短期橋接
用於 CBT-I 等待轉介期間、或 CBT-I 無效時的短期（< 4–6 週）橋接。
| 藥物 | 機轉 | 注意 |
|---|---|---|
| Zolpidem、zaleplon、eszopiclone | Z 藥（GABA-A） | 短效；夢遊、跌倒、年長者慎 |
| Trazodone | 5-HT 拮抗 / SARI | 老年人常用，鎮靜為主，無依賴；起立性低血壓 |
| Mirtazapine | Tetracyclic | 鎮靜 + 抗憂鬱 + 增進食慾，適合伴憂鬱、惡液質 |
| Doxepin（低劑量 3–6 mg） | 三環抗憂鬱 | 對「睡眠維持」有效，FDA 核准失眠 |
| Suvorexant、lemborexant | 食慾素受體拮抗 | 較少依賴 |
| Melatonin 1–5 mg | 內生性褪黑激素 | 對「節律失調」有效；對單純失眠效果一般 |
| 避免 benzodiazepine 長期使用 | 依賴、跌倒、認知 | 短期可，避免 ≥ 4 週 |
潮熱（hot flashes）：內分泌治療常見
非荷爾蒙藥物：
| 藥物 | 劑量 | 注意 |
|---|---|---|
| Gabapentin | 300–900 mg qhs | 多項 RCT 證實；嗜睡、頭暈 |
| Pregabalin | 75–150 mg qhs | 類似 |
| Venlafaxine（SNRI） | 37.5–75 mg/day | 多項 RCT；噁心、出汗 |
| Desvenlafaxine | 100 mg/day | 類似 |
| Oxybutynin | 2.5–5 mg | 抗膽鹼；口乾、便秘 |
| Clonidine | 0.1 mg patch / oral | 較弱效；低血壓、嗜睡 |
避免：在 tamoxifen 病人用 paroxetine、fluoxetine、bupropion（抑制 CYP2D6，降低 tamoxifen 活性代謝）。Venlafaxine、citalopram、escitalopram 是較安全 SSRI/SNRI 選項。
其他特殊情境
| 情境 | 處理 |
|---|---|
| 疼痛造成失眠 | 主動止痛優化（NSAIDs、opioid、止痛性放療） |
| 夜間盜汗（非潮熱） | 鑑別淋巴瘤、感染、結核、低血糖 |
| 夜尿 | 評估前列腺、糖尿病、利尿劑時間、心衰 |
| 焦慮性失眠 | 抗焦慮藥短期；CBT-I + 心理腫瘤門診 |
| 憂鬱性失眠 | 抗憂鬱藥（mirtazapine、trazodone 兼有鎮靜） |
| 化療類固醇造成失眠 | 早上服類固醇、晚上避免；短期 zolpidem |
立刻可做的「睡眠衛生」清單
1. 固定起床時間
比上床時間更重要。週末也維持。
2. 避咖啡因 8 小時內
下午 3 點後不喝咖啡、茶、可樂。
3. 不靠酒助眠
表面助眠、實則破壞睡眠結構、加劇夜尿。
4. 床只用於睡眠與性
不工作、不滑手機、不看電視。
5. 限制白天午睡 < 30 分鐘、下午 3 點前
避免完全不午睡（癌因性疲憊需要）。
6. 房間涼爽（18–22°C）、黑暗、安靜
對潮熱者特別重要。
7. 規律運動
每週 150 分鐘中強度，但避免睡前 2 小時激烈運動。
8. 睡前 2–3 小時不大餐、限制液體
減少夜尿、胃酸逆流。
9. 睡前 1 小時減少藍光螢幕
或用 night shift / 紅光模式。
10. 主動告知醫師
失眠不是「正常副作用」——可以治療。
適用對象 / 不適用對象
本文適用
- 失眠困擾的癌友與家屬
- 內分泌治療造成潮熱的病友
- 第一線住院醫師、家醫科、心理師、護理師衛教
本文不適用
- 取代睡眠中心、身心科個別處置
- 重度睡眠呼吸中止症（需 PSG 檢查與 CPAP）
- 兒科病人
副作用 / 風險揭露
藥物副作用
- Z 藥：夢遊、跌倒、抑鬱
- Trazodone：起立性低血壓、嗜睡
- Mirtazapine：體重增加、嗜睡
- Gabapentin / pregabalin：嗜睡、頭暈、水腫
- Venlafaxine：噁心、血壓升、出汗
- 長期使用 BZD：依賴、認知、跌倒
主要禁忌
- 嚴重肝腎功能不全（依藥物個別）
- 嚴重呼吸抑制
- 妊娠 / 哺乳（多數藥物相對禁忌）
參考文獻
- Garland SN, et al. Mindfulness-based stress reduction compared with cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia comorbid with cancer. J Clin Oncol. 2014;32(5):449–457. doi:10.1200/JCO.2012.47.7265
- Howell D, et al. Sleep Disturbance in Adults With Cancer: A Systematic Review of Evidence for Best Practices in Assessment and Management for Clinical Practice. Ann Oncol. 2014;25(4):791–800. doi:10.1093/annonc/mdt506
- Loprinzi CL, et al. Newer Antidepressants and Gabapentin for Hot Flashes: An Individual Patient Pooled Analysis. J Clin Oncol. 2009;27(17):2831–2837. doi:10.1200/JCO.2008.19.6253
- Edinger JD, et al. Behavioral and Psychological Treatments for Chronic Insomnia Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262. doi:10.5664/jcsm.8986
- Berger AM, et al. Cancer-Related Fatigue, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015;13(8):1012–1039. doi:10.6004/jnccn.2015.0122
- Stearns V, et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(21):2827–2834. doi:10.1001/jama.289.21.2827
- Andersen BL, et al. Screening, Assessment, and Care of Anxiety and Depressive Symptoms in Adults With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023;41(18):3426–3453. doi:10.1200/JCO.23.00293
引用整理協力：ASCO 焦慮憂鬱指引 2023、AASM CBT-I 2021、Garland JCO 2014、Loprinzi JCO 2009 hot flashes、NCCN CRF (2026/05/12)。