林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
小細胞肺癌（SCLC）2026 治療地圖：化療免疫合併與 DLL3 BiTE 時代
Small cell lung cancer in 2026: chemo-immunotherapy and DLL3 era
小細胞肺癌（SCLC）約占所有肺癌 13–15%，生長快、轉移早、與抽菸高度相關。2018 年 IMpower133 帶來十多年來第一個正向第三期試驗，奠定廣泛期（ES-SCLC）一線「鉑類 + etoposide + 免疫治療」標準；2019 年 CASPIAN 再以 durvalumab 驗證同樣訊號；2024 年 ADRIATIC 讓侷限期（LS-SCLC）同步化放療後也多了 durvalumab 維持選項；同年 tarlatamab 以 DLL3 雙特異性 T 細胞銜接抗體（BiTE）切入二線，改寫了三十年沒有重大突破的 SCLC 治療版圖。本文整理 2026 年實證地圖與病人最常問的四個問題。
本文設定讀者為剛被告知小細胞肺癌、想了解一線怎麼選與後線可能性的病友與家屬，以及對 ADRIATIC、tarlatamab DeLLphi-301 與 ES-SCLC 化療免疫合併結果想做整理的同業。所有實際治療決策請與您的主治醫師討論。
SCLC 跟肺腺癌差在哪？
SCLC 與非小細胞肺癌（NSCLC）雖同樣源自肺，但臨床行為與分子背景幾乎是兩種疾病：
- 病理：SCLC 是神經內分泌腫瘤，小細胞、高 mitotic index、TTF-1 與神經內分泌標記（synaptophysin、chromogranin、CD56）多為陽性。
- 分子：RB1、TP53 幾乎都失活；很少有 EGFR、ALK、KRAS G12C 等可標靶的驅動突變，所以一線「不需要做」EGFR/ALK 檢測。
- 臨床行為：診斷時約 60–70% 已為廣泛期；對化療反應快（首次反應率 60–80%），但中位無惡化存活短、復發率高。
- 副腫瘤症候群（paraneoplastic syndromes）：SIADH（低血鈉）、Cushing 症候群、Lambert-Eaton 肌無力、邊緣葉腦炎等比肺腺癌常見。
傳統使用 VALSG 二分法（limited stage / extensive stage）：LS-SCLC 大致對應 TNM I–IIIC 且可被涵蓋在單一可耐受放射範圍內，ES-SCLC 對應 TNM IV 或無法涵蓋的多站病灶。AJCC 第 8 版 TNM 也適用，目前指引兩種並存。
一線怎麼選？三個關鍵試驗
依分期與是否能接受同步化放療，2026 年 NCCN 與 ESMO 建議的一線方向：
廣泛期 SCLC（ES-SCLC）
一線標準是鉑類（cisplatin 或 carboplatin）+ etoposide + PD-L1 抑制劑，誘導 4 個療程後以免疫治療維持。
- IMpower133（NEJM 2018，N = 403）：carboplatin/etoposide ± atezolizumab。中位總存活 12.3 vs. 10.3 個月（HR 0.70, 95% CI 0.54–0.91），中位無惡化存活 5.2 vs. 4.3 個月。
- CASPIAN（Lancet 2019，N = 805）：platinum/etoposide ± durvalumab（± tremelimumab）。Durvalumab + EP 組中位總存活 13.0 vs. 10.3 個月（HR 0.73, 95% CI 0.59–0.91）；三年存活率 17.6%。
侷限期 SCLC（LS-SCLC）
可耐受者首選同步化放療：cisplatin/etoposide 合併胸腔放療（45 Gy 1.5 Gy BID 或 60–70 Gy QD）。CONVERT 試驗（Lancet Oncol 2017）顯示 BID 45 Gy 與 QD 66 Gy 兩種劑量結果相當（中位總存活 30 vs. 25 個月，未達顯著差異），標準仍以 45 Gy BID 為首選但 QD 66 Gy 為合理替代。
同步化放療後若未進展，ADRIATIC（NEJM 2024，N = 730）顯示 durvalumab 維持可將中位總存活從 33.4 月推到 55.9 月（HR 0.73），3 年總存活 56.5% vs. 47.6%。已成為 LS-SCLC 同步化放療後的新標準。
預防性腦放療（PCI）
SCLC 容易腦轉移。Slotman 試驗（NEJM 2007）顯示 ES-SCLC 一線化療有反應者，加 PCI 可降低一年症狀性腦轉移率（14.6% vs. 40.4%），中位總存活 6.7 vs. 5.4 個月。但近年日本試驗顯示若以 MRI 密集追蹤，PCI 對總存活的益處可能縮小，現行指引仍以個別評估為主：LS-SCLC 完全反應者建議 PCI（25 Gy/10 fractions）；ES-SCLC 則與病人討論 PCI 或 MRI 監測二擇一。
三個樞紐試驗一頁比較
| 試驗（年） | 分期 / 線數 | n | 介入 | 中位總存活（mOS） | ≥ Grade 3 不良反應 |
|---|---|---|---|---|---|
| IMpower133（2018） | ES-SCLC, 1L | 403 | Atezo + carbo/etop → atezo maintenance | 12.3 vs. 10.3 mo（HR 0.70） | 67% vs. 64%（任何 ≥G3 AE） |
| CASPIAN（2019） | ES-SCLC, 1L | 537 | Durva + plat/etop → durva maintenance | 13.0 vs. 10.3 mo（HR 0.73） | 62% vs. 62%（任何 ≥G3 AE） |
| ADRIATIC（2024） | LS-SCLC, CCRT 後 | 730 | Durvalumab 維持 vs. placebo | 55.9 vs. 33.4 mo（HR 0.73） | 24% vs. 24%（任何 ≥G3 AE） |
IMpower133、CASPIAN、ADRIATIC 的病人族群、化療骨幹、放療劑量、追蹤時間並不一致；上述數字只能用於概念性對照，不能直接拿來排序「哪個藥較好」。實際選擇仍以個別病人臟器功能、共病、可及性與健保給付綜合判斷。
二線：DLL3 BiTE 時代來了
ES-SCLC 一線化療免疫合併後仍會復發，過去二線多用 topotecan 或 lurbinectedin，中位總存活約 7–9 個月。2024 年 FDA 加速核准的 tarlatamab 帶來新的機轉。
Tarlatamab：DLL3 × CD3 雙特異性 T 細胞銜接抗體
DeLLphi-301（NEJM 2023，N = 220）為單臂第二期試驗，分 10 mg 與 100 mg 兩個劑量組，所有病人皆為含鉑化療後進展的 ES-SCLC：
- 10 mg 劑量組：ORR 40%、中位反應期 9.7 個月、中位無惡化存活 4.9 個月、中位總存活 14.3 個月
- 100 mg 劑量組：ORR 32%、CRS 比例較高，10 mg 為核准劑量
- 給藥方式：第 1 天 step-up 1 mg，第 8、15 天起 10 mg，每 2 週靜脈注射
- 前 2 次給藥需在能 24 小時觀察的環境（住院或臨床試驗單位）執行
DLL3 是什麼？
Delta-like ligand 3（DLL3）是 Notch ligand 家族成員，在正常組織表現極低，但在約 85% 的 SCLC 與其他神經內分泌腫瘤細胞表面高度表現。DLL3 表現量與療效相關，但目前 DeLLphi-301 並未以 DLL3 IHC 作為篩選條件，臨床使用也尚未強制要求伴隨檢測。
DeLLphi-304 第三期（tarlatamab vs. 醫師選擇之化療）2026 年初已宣布達到主要 OS 終點，正式結果與全文發表預計 2026 下半年。若獲完整核准，二線標準很可能再次改寫。
副作用、適應症與禁忌症摘要
Atezolizumab、durvalumab（PD-L1 抑制劑）
- 免疫相關不良反應：肺炎、肝炎、大腸炎、甲狀腺異常、腎上腺功能不全、第 1 型糖尿病、心肌炎
- IMpower133／CASPIAN ≥ Grade 3 免疫相關不良反應比例約 5–10%
- 嚴重時須暫停或永久停藥並用類固醇，必要時加 mycophenolate 或 infliximab
Tarlatamab 特有副作用
- 細胞激素釋放症候群（CRS）：DeLLphi-301 任何級別 51%、Grade ≥ 3 約 1%；多數第 1–2 級、發生在第 1–2 次給藥
- 免疫效應細胞相關神經毒性症候群（ICANS）：任何級別約 8%、Grade ≥ 3 約 2%
- 預防：給藥前足量水化（IV 1 L），第一次給藥前可考慮 dexamethasone 8 mg
- 處理：依 ASTCT 分級給予 tocilizumab、類固醇；Grade 3 以上需 ICU
鉑類 / etoposide 化療常見副作用
- 骨髓抑制（嗜中性白血球下降、貧血、血小板下降）
- 噁心嘔吐（需三聯止吐 NK1 + 5-HT3 + dexamethasone）
- 周邊神經病變（cisplatin）、腎毒性（cisplatin 需水化）
- 掉髮、聽力下降（cisplatin）
SCLC 副腫瘤症候群提醒
- SIADH：低血鈉、神智改變；治療以限水、tolvaptan 為主
- Cushing 症候群（異位 ACTH）：低血鉀、肌無力、高血糖；可用 metyrapone、ketoconazole 控制
- Lambert-Eaton 肌無力：近端肌無力，與抗 VGCC 抗體相關
- 邊緣葉腦炎：記憶、行為、癲癇；抗 Hu、抗 CV2 抗體陽性常見
適應症（已核准或試驗中）
- ES-SCLC 一線：atezolizumab 或 durvalumab + 鉑類 + etoposide，誘導後免疫維持
- LS-SCLC：可耐受同步化放療者首選 CCRT；未進展者後續 durvalumab 維持（ADRIATIC）
- ES-SCLC 二線（含鉑化療後進展）：tarlatamab 加速核准、lurbinectedin、topotecan
- 體能狀態 ECOG PS 0–2、主要器官功能可耐受
一般禁忌症與謹慎使用
- 對藥物成分過敏者
- 活動性間質性肺病（免疫治療需謹慎）
- 嚴重肝腎功能異常（需依肝腎清除率調整化療）
- 妊娠與授乳期應避免使用
- 自體免疫疾病活動期（影響免疫治療使用）
- Tarlatamab：活動性中樞神經病變、嚴重感染未控制時暫緩
Tarlatamab 引起的 CRS 機制與 PD-L1 抑制劑的免疫相關不良反應完全不同（CRS 是 T 細胞被銜接後大量分泌細胞激素，類固醇 + tocilizumab 處理；免疫相關 AE 是 T 細胞失調攻擊正常組織，類固醇為主）。混淆兩者可能延誤處理；給 tarlatamab 的單位必須先建立 CRS / ICANS 標準作業流程，並準備 tocilizumab 庫存。
對病人與家屬的實務建議
確認分期與體能狀態
SCLC 治療方向取決於 (1) LS vs. ES 分期、(2) ECOG PS、(3) 主要器官功能（心、肺、肝、腎、骨髓），開始討論前先請主治醫師說明你屬於哪一群、為什麼建議 A 不建議 B。
一線把握同步化放療與免疫維持的時機
LS-SCLC 適合者請主動詢問同步化放療（而非循序）以及 ADRIATIC 之後的 durvalumab 維持；ES-SCLC 一線請確認 atezolizumab 或 durvalumab 是否在化療第 1 個療程就同時開始。
二線及早討論 tarlatamab 可行性
若一線化療免疫合併後復發、體能狀態仍可（ECOG PS 0–1）、無嚴重中樞神經病變，可與主治醫師討論 tarlatamab 的可行性、給藥地點與 CRS 監測安排，並了解後續 DeLLphi-304 結果如何影響選擇。
副腫瘤症候群早期辨識
出現低血鈉、肌無力、記憶或行為改變、新發癲癇等情況，要主動回報；這些都可能是 SCLC 的副腫瘤症候群、處理方向跟單純藥物副作用不同。
與主治醫師討論時可帶的問題清單
- 我屬於 LS 還是 ES？分期依據是什麼（影像、骨掃描、腦部 MRI）？
- 體能狀態與器官功能是否能承受同步化放療？
- 一線是否會同時開始免疫治療？預計幾個療程後評估？
- 是否需要預防性腦放療（PCI），或改以 MRI 密集追蹤？
- 如果復發，二線是否有 tarlatamab 或臨床試驗的選項？
- 副作用怎麼監測（CBC、肝腎、甲狀腺、CRS / 神經狀態、副腫瘤症候群）？
參考文獻
- Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer (IMpower133). N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229. doi:10.1056/NEJMoa1809064
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- Spigel DR, Cheng Y, Cho BC, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer (ADRIATIC). N Engl J Med. 2024;391(14):1313-1327. doi:10.1056/NEJMoa2404873
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- Faivre-Finn C, Snee M, Ashcroft L, et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT). Lancet Oncol. 2017;18(8):1116-1125. doi:10.1016/S1470-2045(17)30318-2
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- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Small Cell Lung Cancer, v2.2026. nccn.org
引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)。