林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
新輔助治療 vs 輔助治療：差別與選擇邏輯
Neoadjuvant vs adjuvant therapy: difference and decision logic
摘要 · Abstract
新輔助 = 開刀前先治療、輔助 = 開刀後追加治療。新輔助能縮腫瘤、保器官、看治療反應、補充微小殘存疾病（MRD）資訊；輔助則針對「看不見的微轉移」。本文以乳癌、大腸癌、直腸癌、肺癌、頭頸癌、膀胱癌為例，整理兩者的決策邏輯與最新試驗（KEYNOTE-522、NIAGARA、CheckMate-816、PROSPECT、NICHE-2）。
新輔助治療 = 開刀前先治療；輔助治療 = 開刀後追加治療。 兩者目標都是「降低微轉移、減少復發」，但新輔助多了三個額外功能：縮小腫瘤、保留器官、即時觀察治療反應。本文以乳癌、大腸／直腸癌、肺癌、頭頸癌、膀胱癌為例整理兩者的決策邏輯、近年改變遊戲規則的試驗（KEYNOTE-522、CheckMate-816、PROSPECT、NIAGARA、NICHE-2），以及 ctDNA / MRD 開始影響輔助決策的方式。
閱讀對象
本文設定讀者為剛被告知早期或局部晚期癌症、需要思考治療順序的病友與家屬，以及住院醫師與第一線醫療同仁。實際治療由主治醫師與多專科團隊（MDT）共同決定。
三個治療順序的名稱
| 名稱 | 時序 | 目標 |
|---|---|---|
| 新輔助（neoadjuvant） | 手術 / 放療之前 | 縮腫瘤、保器官、看反應、降微轉移 |
| 輔助（adjuvant） | 手術 / 放療之後 | 清除手術看不到的微小殘存細胞 |
| 同步（concurrent） | 與放療同時 | 放療增敏 + 系統性治療（頭頸、子宮頸、食道、肛門癌常用） |
| 完全新輔助治療（TNT） | 手術前完成所有新輔助 + 輔助等價療程 | 直腸癌：先完整化學放療 + 全身化療，才考慮手術或 watch-and-wait |
為什麼要在手術之前先治療？4 個動機
- 縮小腫瘤 → 提高 R0 切除率、保留器官（乳房保留、膀胱保留、肛門保留）
- 早期處理微轉移：手術前血液循環中已有微小腫瘤細胞，系統性治療越早越好
- **取得「**體內活體藥敏」資訊：手術病理看 pCR / pPR，預測預後與決定後續是否升階／降階
- 病人耐受度較好：手術前體力較佳，能完成完整治療強度
為什麼要在手術之後再治療？
- 準確分期：術後病理才確認 pT、pN、邊界、淋巴血管侵犯（LVI）、神經周圍侵犯（PNI）
- 針對殘留風險量身訂作：早期低風險者免化療；高風險者多管齊下
- 避免延後手術：對「化療反應不確定」的腫瘤類型（如多數早期大腸癌、攝護腺癌），手術仍是第一順位
各癌別的決策邏輯（重點試驗）
乳癌
| 情境 | 順序 | 重要試驗 |
|---|---|---|
| HER2+ 早期（≥ T2 或淋巴結+） | 新輔助 THP（docetaxel + trastuzumab + pertuzumab）→ 手術 → 輔助 | NeoSphere、TRYPHAENA、KATHERINE |
| 三陰性乳癌（≥ T2 或淋巴結+） | 新輔助 pembrolizumab + 化療 → 手術 → pembrolizumab 輔助 | KEYNOTE-522 |
| HR+ HER2-（早期） | 多數先手術 → 輔助內分泌 ± CDK4/6 抑制劑 ± 化療（依基因分數） | monarchE、NATALEE |
直腸癌
| 情境 | 順序 | 重要試驗 |
|---|---|---|
| 局部晚期直腸腺癌 | 完全新輔助治療（TNT）：化學放療 + 化療 → 手術 / 觀察 | PRODIGE 23、RAPIDO、OPRA |
| 早期、可不接受新輔助放療者 | 化療 → 手術 → 輔助 | PROSPECT（FOLFOX 取代化學放療，特定族群） |
| dMMR 局部晚期直腸 | 單用免疫治療（dostarlimab）→ 多數達 cCR，可免手術 | NICHE-2、dostarlimab 臨床試驗 |
大腸癌
| 情境 | 順序 |
|---|---|
| Stage II 低風險 | 手術即可，多數不需輔助 |
| Stage II 高風險（T4、低分化、LVI+） | 手術 → 輔助 FOLFOX 3–6 個月（IDEA 試驗 short vs. long） |
| Stage III | 手術 → 輔助 FOLFOX / CAPOX 3–6 個月 |
| dMMR / MSI-H Stage II–III | 考慮 NICHE-2 模式：新輔助 nivo + ipi |
肺癌（NSCLC）
| 情境 | 順序 | 重要試驗 |
|---|---|---|
| Stage IB–IIIA（可切除） | 新輔助 nivolumab + 化療 → 手術 | CheckMate-816 |
| Stage IIB–IIIA 完全切除後 | 輔助 atezolizumab（PD-L1 ≥ 1%）或 pembrolizumab | IMpower010、KEYNOTE-091 |
| EGFR 突變 Stage IB–IIIA | 輔助 osimertinib 3 年 | ADAURA |
| Stage III 不可切除 | 同步化學放療 → durvalumab 維持 1 年 | PACIFIC |
膀胱癌（urothelial）
| 情境 | 順序 | 重要試驗 |
|---|---|---|
| 肌肉侵犯型膀胱癌（MIBC） | 新輔助 cisplatin-based 化療 → 膀胱切除 | SWOG 8710 |
| 2024 突破 | 新輔助 durvalumab + 化療 → 膀胱切除 → 輔助 durvalumab | NIAGARA |
頭頸癌
| 情境 | 順序 |
|---|---|
| 局部晚期（Stage III–IVA） | 同步化學放療（concurrent chemoradiation, cisplatin + RT） |
| 喉保留策略 | 誘導化療（induction）→ 評估反應 → 同步化放療 vs. 全喉切除 |
pCR：手術病理的關鍵欄位
pCR（pathological complete response）= 手術切下來的標本看不到殘存癌。意義：
- 三陰性乳癌：KEYNOTE-522 試驗中 pCR 達 64.8%（pembro 組）vs. 51.2%（placebo），且 pCR 與長期 EFS 高度相關。
- HER2+ 乳癌：新輔助 THP 後 pCR ~60%；未達 pCR 者改 T-DM1（KATHERINE）可進一步降低復發。
- 膀胱癌：新輔助化療達 pCR 者，5 年 OS > 80%。
- 直腸癌：完全臨床反應（cCR）者可考慮 watch-and-wait，免造口（OPRA）。
pCR 不是「治癒」
pCR 是強的預後因子，但不等於治癒。即使達 pCR，後續輔助治療（HER2+ 給 trastuzumab、三陰性給 pembrolizumab）多數試驗仍建議完成，因為微小殘存疾病仍可能存在。
MRD / ctDNA 開始改變決策
| 試驗 | 癌別 | 設計 | 結論 |
|---|---|---|---|
| DYNAMIC | Stage II 大腸癌 | 術後 ctDNA + 才給化療 | 減少 50% 病人接受不必要的化療，無病存活不劣於常規 |
| IMvigor010 二次分析 | 膀胱癌術後 | ctDNA+ 者用 atezolizumab | ctDNA+ 者顯著獲益 |
| CIRCULATE-AU/US | 大腸癌 | MRD-driven 輔助治療 | 進行中 |
| MRD-based 試驗（多種） | 乳癌、肺癌、攝護腺、卵巢 | 進行中 | 尚未常規納入指引 |
2026 年標準臨床指引仍以分期與生物標記為主，MRD 為輔助參考；健保未常規給付，自費 NGS-based MRD 約新台幣 2–5 萬。
適用對象 / 不適用對象
本文適用
- 剛被告知早期或局部晚期癌症、需思考治療順序的病友與家屬
- 想了解 pCR、MRD 概念的同業
- 第一線解釋治療順序的醫療同仁
本文不適用
- 第四期遠端轉移：以系統性治療為主，順序邏輯不同
- 罕見病理類型（如黏液性腺癌、印戒細胞癌）：請依個別 MDT 判斷
副作用、禁忌與風險揭露
新輔助治療的潛在風險
- 延後手術可能讓少數對藥物無反應的腫瘤進展：因此需要每 2–3 週評估反應，必要時提前手術
- 化療 / 免疫治療相關副作用：骨髓抑制、神經病變、心毒性、皮膚 / 大腸 / 肺 / 內分泌 irAE
- 影響手術困難度：化療後組織纖維化、免疫治療後局部反應可能改變解剖層次
輔助治療的潛在風險
- 副作用發生在手術後，可能影響恢復
- 可能「過度治療」：低風險病人接受輔助化療收益小、風險大；近年靠基因分數（Oncotype DX、MammaPrint）避免不必要化療
禁忌與謹慎使用
- 嚴重共病（心衰 NYHA III–IV、肝腎衰竭、感染未控制）
- ECOG 體能狀態 3–4
- 懷孕（多數標靶 / 免疫療法為相對禁忌；化療依藥物個別評估）
帶去診間的問題清單
我的腫瘤是不是「新輔助有效」的類型？
HER2+、三陰性、dMMR、PD-L1 高的乳癌 / 大腸 / 肺 / 膀胱常用新輔助。
新輔助多久要評估一次反應？
多數每 6–9 週影像 + 臨床評估；若無反應提前手術。
達 pCR / 未達 pCR 之後的策略是什麼？
例如 KEYNOTE-522 不論 pCR 與否，全部完成 1 年 pembrolizumab；KATHERINE 則是未達 pCR 者升階 T-DM1。
MRD / ctDNA 對我有幫助嗎？
若是 Stage II 大腸癌、肌肉侵犯型膀胱癌、術後乳癌追蹤，可以與主治醫師討論。
參考文獻
- Schmid P, et al. Event-free survival with pembrolizumab in early triple-negative breast cancer (KEYNOTE-522). N Engl J Med. 2022;386(6):556–567. doi:10.1056/NEJMoa2112651
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- Powles T, et al. Perioperative durvalumab with neoadjuvant chemotherapy in operable bladder cancer (NIAGARA). N Engl J Med. 2024;391(19):1773–1786. doi:10.1056/NEJMoa2408154
- Schrag D, et al. Preoperative treatment of locally advanced rectal cancer (PROSPECT). N Engl J Med. 2023;389(4):322–334. doi:10.1056/NEJMoa2303269
- Chalabi M, et al. Neoadjuvant immunotherapy in locally advanced mismatch repair-deficient colon cancer (NICHE-2). N Engl J Med. 2024;390(21):1949–1958. doi:10.1056/NEJMoa2400634
- Tie J, et al. Circulating tumor DNA analysis guiding adjuvant therapy in stage II colon cancer (DYNAMIC). N Engl J Med. 2022;386(24):2261–2272. doi:10.1056/NEJMoa2200075
- Wu YL, et al. Osimertinib in resected EGFR-mutated non-small-cell lung cancer (ADAURA). N Engl J Med. 2020;383(18):1711–1723. doi:10.1056/NEJMoa2027071
- von Minckwitz G, et al. Trastuzumab emtansine for residual invasive HER2-positive breast cancer (KATHERINE). N Engl J Med. 2019;380(7):617–628. doi:10.1056/NEJMoa1814017
引用整理協力：NCCN 2026 各癌別指引、KEYNOTE-522、CheckMate-816、NIAGARA、PROSPECT、NICHE-2、DYNAMIC、ADAURA、KATHERINE (2026/05/11)。