林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
何杰金氏淋巴瘤（Hodgkin）為什麼治癒率特別高？
Why does Hodgkin lymphoma have such a high cure rate?
Hodgkin lymphoma 是腫瘤學的「成功故事」：早期（Stage I–II）5 年無事件存活率 85–95%、晚期（III–IV）70–85%、即使復發仍有 60–80% 機會長期存活。本文整理為什麼治癒率這麼高（Reed-Sternberg 細胞背景免疫微環境特別、對化療放療極敏感）、ABVD → BV-AVD → N-AVD 的世代演進、PET-Deauville 中期反應如何驅動「升階 / 降階」、復發治療路徑（自體移植、PD-1 抑制劑、CAR-T），以及青年病友最關心的長期副作用（心臟、肺、不孕、第二癌症）與減毒策略。
本文設定讀者為剛被診斷的青年病友與家屬，以及住院醫師、第一線醫療同仁。實際治療由主治醫師與血液腫瘤團隊決定；本文不取代個別醫療判斷。
為什麼 Hodgkin 治癒率高？
| 因素 | 解釋 |
|---|---|
| 少量 Reed-Sternberg 細胞 | 腫瘤組織中真正的癌細胞（RS / HRS）只佔 < 5%，其餘 95% 是反應性免疫細胞 |
| 對化療、放療極敏感 | 化療反應率超過 90% |
| 明確的分期路徑 | Ann Arbor / Cotswold 修訂 + Lugano 2014 |
| PET 對 FDG 攝取良好 | 中期 PET 反應預測精準 |
| CD30 高表現 | 為 brentuximab vedotin（CD30 ADC）提供標靶 |
| PD-L1/PD-L2 染色體 9p24.1 擴增 | 對 PD-1 抑制劑反應特別好 |
分期、症狀與診斷
Ann Arbor 分期 + Lugano 修訂
| 分期 | 範圍 |
|---|---|
| I | 單一淋巴結區或單一結外部位 |
| II | 橫膈同側 ≥ 2 個淋巴結區 |
| III | 橫膈兩側皆有淋巴結 |
| IV | 多重結外侵犯（肝、骨髓、肺實質） |
B symptoms：發燒 > 38°C、夜間盜汗、6 個月內非自主減重 > 10%。任一即為「B」，預後較差。
確診方式
外科切片（excisional biopsy）：細針抽吸（FNA）不夠，必須切片才能看到 RS 細胞與背景。
- 典型 Hodgkin：HRS 細胞，CD15+、CD30+、CD20−（多數）、PAX5+ 弱
- NLPHL：LP 細胞（lymphocyte predominant），CD20+、CD15−、CD30−
治療：依分期分流
| 分期 / 風險 | 標準方案 |
|---|---|
| Stage I–II 早期 favorable（GHSG / EORTC 定義） | ABVD ×2–4 → 放療 20–30 Gy（合併模式） |
| Stage I–II 早期 unfavorable | ABVD ×4–6 → 放療 30 Gy |
| Stage III–IV 晚期 | N-AVD ×6（SWOG S1826）或 BV-AVD ×6（ECHELON-1）或 ABVD ×6（PET-adapted） |
| 不適合化療的高齡者 | BV + bendamustine、brentuximab 單藥 |
ABVD vs. BV-AVD vs. N-AVD
| 方案 | 試驗 | 主要優點 | 主要缺點 |
|---|---|---|---|
| ABVD | RATHL、Tata Memorial | 30 年經驗、可省略 bleomycin | bleomycin 肺毒性、長期心毒性 |
| BV-AVD | ECHELON-1 | 6 年 OS 93.9% vs. ABVD 89.4% | 周邊神經病變、骨髓抑制 |
| N-AVD | SWOG S1826（NEJM 2024） | 1 年 PFS 94% vs. BV-AVD 86%，毒性較低 | 免疫副作用（甲狀腺、肺炎、皮疹） |
ECHELON-1 與 SWOG S1826 病人族群、年齡、隨訪時間不同；SWOG S1826 短期 PFS 優於 BV-AVD，但長期 OS 仍需追蹤。2026 年 NCCN 將 N-AVD 與 BV-AVD 並列為晚期一線首選。
PET-Deauville 中期反應：升階 / 降階決策
RATHL 試驗（NEJM 2016）：晚期 Hodgkin 用 ABVD 2 個療程後做中期 PET。
- Deauville 1–3（陰性）：後續省略 bleomycin（改 AVD），3 年 PFS 與 OS 類似但毒性降低。
- Deauville 4–5（陽性）：升階 BEACOPP escalated，3 年 PFS ~67%。
HD16 / HD17 試驗：早期 favorable Hodgkin 中期 PET 陰性者可省略放療，減少長期副作用。
復發 / 難治治療
| 一線失效後選項 | 適應症 / 時機 |
|---|---|
| Salvage 化療 + 自體幹細胞移植（ASCT） | 標準二線；治癒率 50–60% |
| Brentuximab vedotin（BV） | ASCT 後鞏固（AETHERA）或復發 |
| Nivolumab、Pembrolizumab | ASCT 失敗或多線失效（KEYNOTE-204、CheckMate-205） |
| Allo-SCT | 多線失效、年輕、體能好 |
| CD30 CAR-T | 試驗中 |
長期副作用：年輕病友的特別考量
| 風險 | 發生時機 | 預防 / 監測 |
|---|---|---|
| 心臟（蒽環類 + 縱膈放療） | 10+ 年後 | 心臟超音波每 5 年 |
| 肺（bleomycin + 縱膈放療） | 早期可逆 / 晚期纖維化 | 中期省略 bleomycin（RATHL） |
| 甲狀腺低下（頸部放療） | 5–10 年後 | TSH 每年 |
| 第二原發癌（乳癌、肺癌、白血病） | 10–25 年後 | 乳癌：女性 25 歲或診斷後 8 年起每年 MRI（NCCN）；肺癌：戒菸 + LDCT |
| 不孕 | 化療立即 | 化療前冷凍精子 / 卵子 / 卵巢組織 |
| 慢性疲憊與認知症狀 | 變動 | 運動處方、心理支持 |
診斷時就應安排：(1) 心臟超音波 baseline、(2) 肺功能（DLCO）、(3) 甲狀腺功能、(4) 生育保存諮詢（化療前）、(5) HIV / B 肝 / C 肝篩檢。這些紀錄會成為 20–30 年追蹤的對照基線。
NLPHL：另一個世界的 Hodgkin
NLPHL（結節性淋巴球為主型）目前 WHO 2022 已歸為「結節性淋巴球為主 B 細胞淋巴瘤」（NLPBL）。
- 多以單一淋巴結區、無 B symptoms 表現
- 對 rituximab 反應良好
- 早期可單純放療或觀察
- 預後極佳（5 年 OS > 95%）
適用對象 / 不適用對象
本文適用
- 剛被診斷的 Hodgkin lymphoma 病友與家屬
- 想了解長期副作用與生育保存的青年病友
- 第一線住院醫師、家醫科參考
本文不適用
- 取代血液腫瘤科醫師對個案的治療決策
- 兒童 Hodgkin（兒科方案不同，毒性管控更嚴）
- 罕見變異型（如 lymphocyte-rich CHL、NLPBL）
副作用 / 風險揭露
急性期常見不良反應
- 化療：噁心、嘔吐、骨髓抑制、嗜中性低下發燒、口腔黏膜炎、神經病變
- brentuximab vedotin：周邊神經病變、皮疹、骨髓抑制
- nivolumab：irAE（肺炎、肝炎、大腸炎、甲狀腺、皮疹）
- 放療：皮膚變化、咽痛、食道炎、急性肺炎
≥ Grade 3 比例
- BV-AVD：周邊神經病變 ~7%、嗜中性低下 ~58%
- N-AVD：免疫相關副作用約 30% （多為 Grade 1–2）
禁忌與謹慎使用
- 嚴重肺纖維化、活動性自體免疫疾病（PD-1 相對禁忌）
- 嚴重心衰
- 懷孕 / 哺乳
- 活動性感染未控制
帶去診間的問題清單
我的分期、B symptoms、IPS 分數是什麼？
這決定 favorable vs. unfavorable，與療程強度。
第一線方案會用 ABVD、BV-AVD 還是 N-AVD？
視年齡、共病、體能、生育需求權衡。
我需要先做生育保存諮詢嗎？
化療前先做精子 / 卵子 / 卵巢組織冷凍。
中期 PET 在第幾療程後做？
多在第 2 療程後評估 Deauville 分數。
長期副作用怎麼追蹤？
心臟、肺、甲狀腺、第二原發癌的監測排程。
參考文獻
- Herrera AF, et al. Nivolumab plus AVD in advanced-stage classic Hodgkin lymphoma (SWOG S1826). N Engl J Med. 2024;391(15):1379–1389. doi:10.1056/NEJMoa2405888
- Connors JM, et al. Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for Stage III or IV Hodgkin’s Lymphoma (ECHELON-1). N Engl J Med. 2018;378(4):331–344. doi:10.1056/NEJMoa1708984
- Johnson P, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin’s lymphoma (RATHL). N Engl J Med. 2016;374(25):2419–2429. doi:10.1056/NEJMoa1510093
- Kuruvilla J, et al. Pembrolizumab versus brentuximab vedotin in relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma (KEYNOTE-204). Lancet Oncol. 2021;22(4):512–524. doi:10.1016/S1470-2045(21)00005-X
- Cheson BD, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32(27):3059–3068. doi:10.1200/JCO.2013.54.8800
- Moskowitz CH, et al. Brentuximab vedotin as consolidation after autologous stem-cell transplantation in Hodgkin lymphoma (AETHERA). Lancet. 2015;385(9980):1853–1862. doi:10.1016/S0140-6736(15)60165-9
引用整理協力：NCCN 2026 Hodgkin、SWOG S1826、ECHELON-1、RATHL、KEYNOTE-204、Lugano classification、AETHERA (2026/05/11)。