林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
癌症病人的憂鬱症與身心科介入時機（PHQ-9 / GAD-7 中文版）
Depression and anxiety in cancer: PHQ-9 / GAD-7 screening and when to refer
20–25% 癌友達到憂鬱症診斷標準、30–40% 有焦慮症狀，但只有 10–20% 接受專業治療。憂鬱症不是「想太多」、不是「不夠堅強」——是可治療的疾病，且未治療會影響治療順從度、生活品質、甚至存活。本文整理 PHQ-9 / GAD-7 中文版自我評估、輕中重度的處理路徑、抗憂鬱藥選擇（避免 tamoxifen 病人用 paroxetine）、心理治療與藥物比較、與「立刻急診」的紅旗症狀。
若您或您的家人有「不想活了」「結束這一切」的念頭，請立刻：(1) 撥打 1995（安心專線，24 小時）；(2) 撥打 1925（衛福部安心專線）；(3) 到任何醫院急診；(4) 告訴家人或朋友陪同就醫。自殺意念不是「軟弱」，是可以被治療的醫療緊急狀況。
適應性反應 vs. 臨床憂鬱症
| 適應性反應 | 重度憂鬱症（MDD） |
|---|---|
| 症狀持續數天 ~ 2 週 | 持續 ≥ 2 週 |
| 心情低落但可被分散 | 大部分時間低落、難分散 |
| 仍能享受部分活動 | 對所有活動失去興趣 |
| 仍能自我照顧 | 自我照顧困難 |
| 睡眠 / 食慾輕度變化 | 顯著體重或睡眠改變 |
| 沒有自殺意念 | 可能有死亡或自殺意念 |
| 隨時間自然調整 | 需專業介入 |
DSM-5 重度憂鬱症診斷標準
≥ 2 週，至少 5 項（含至少 1 項核心症狀：情緒低落 或 失去興趣）：
- 大部分時間情緒低落
- 對活動失去興趣或樂趣
- 食慾或體重明顯改變
- 失眠或嗜睡
- 精神運動激動或遲緩
- 疲憊、無能量
- 無價值感或過度罪惡
- 注意力、決斷力下降
- 死亡或自殺意念
PHQ-9（憂鬱）中文版
過去 2 週內，您有多常被以下問題困擾？ （0 完全沒有 / 1 幾天 / 2 一半以上 / 3 幾乎每天）
- 做事缺乏興趣或樂趣
- 感到鬱悶、沮喪或無望
- 入睡 / 睡眠困難，或睡眠過多
- 感到疲倦或沒精力
- 食慾不振或暴食
- 對自己感到失望，或覺得自己對家人是負擔
- 注意力難集中
- 動作或說話比平常緩慢，或反而激動 / 坐立不安
- 覺得不如死了較好，或想以某種方式傷害自己
| 總分 | 等級 | 處理 |
|---|---|---|
| 0–4 | 無 | 自我照顧、規律生活 |
| 5–9 | 輕 | 心理諮商、追蹤 |
| 10–14 | 中 | 心理治療 ± 藥物 |
| 15–19 | 中重 | 強烈建議身心科 + 藥物 |
| 20–27 | 重度 | 立刻身心科介入 |
任何分數 + 第 9 題 > 0：立刻轉介身心科或專線。
GAD-7（焦慮）中文版
過去 2 週內，您有多常（0–3 同上）：
- 感到緊張、焦慮或煩躁
- 無法停止或控制擔憂
- 對許多不同事物過度擔憂
- 難以放鬆
- 坐立不安，難以靜止
- 變得容易煩躁或易怒
- 感到害怕，好像有可怕的事要發生
| 總分 | 等級 |
|---|---|
| 0–4 | 無 |
| 5–9 | 輕 |
| 10–14 | 中 |
| 15–21 | 重度 |
治療：心理治療 vs. 藥物
| 治療 | 適合 | 起效時間 |
|---|---|---|
| CBT（認知行為治療） | 輕中度憂鬱 / 焦慮 | 4–8 週 |
| 正念認知治療（MBCT） | 反覆發作預防 | 持續練習 |
| 支持性心理治療 | 適應性反應 | 個別 |
| 意義中心治療（meaning-centered psychotherapy） | 末期 / 存在焦慮 | 8 週 |
| 抗憂鬱藥物（SSRI / SNRI / mirtazapine） | 中重度 | 4–6 週起效 |
| 抗焦慮藥（短期 BZD） | 急性焦慮 | 30 分鐘 |
| 電痙攣治療（ECT） | 嚴重藥物治療無效 | 1–2 週 |
輕中度：心理治療為主。中重度：心理治療 + 藥物併用效果最佳。
抗憂鬱藥選擇（癌友）
| 藥 | 優點 | 注意 |
|---|---|---|
| Sertraline | 藥物交互少、安全 | 噁心、性功能 |
| Escitalopram、citalopram | 同上，劑量上限低（QT） | QT 延長 |
| Mirtazapine | 兼鎮靜、增進食慾（適合失眠、惡液質） | 體重增加、嗜睡 |
| Venlafaxine、duloxetine | 對神經病變 + 潮熱有效 | 高劑量血壓升 |
| Bupropion | 無性功能影響、抗疲憊 | 避免在 tamoxifen 病人；癲癇病史禁 |
避免在 tamoxifen 病人用：
- Paroxetine（強 CYP2D6 抑制）
- Fluoxetine（強 CYP2D6 抑制）
- Bupropion（中等 CYP2D6 抑制）
較安全：sertraline、escitalopram、venlafaxine、citalopram。
自殺風險：高警覺
| 高風險時點 | 原因 |
|---|---|
| 診斷後 3 個月 | 衝擊期 |
| 末期階段 | 失去希望、疼痛、依賴 |
| 失能後 | 角色喪失 |
| 失去伴侶 / 主要照顧者 | 孤立 |
| 既往憂鬱或自殺史 | 個人因素 |
| 男性、年長、獨居 | 流行病學 |
癌友自殺率比一般人口高 2 倍（特別頭頸癌、肺癌、胰臟癌、年長男性）。
SAFETY 詢問技巧
- Suicidal thoughts? 有自殺念頭嗎？
- Any plan? 有計畫嗎？方法？
- Feelings of hopelessness？無望感？
- Evidence of preparation? 已準備？
- Time frame? 時間？
- Your safety net? 支持系統？
何時轉介身心科
立刻轉介
自殺意念、計畫、自殘、嚴重失能、躁症、幻覺妄想。
強烈建議
PHQ-9 ≥ 15、GAD-7 ≥ 15、藥物治療 4–6 週無改善。
個別評估
PHQ-9 10–14、合併失眠 / 慢性疼痛 / 物質使用、複雜共病。
台灣資源
| 資源 | 內容 |
|---|---|
| 1995 安心專線 | 24 小時心理諮詢，免費 |
| 1925 衛福部安心專線 | 24 小時 |
| 0800-788-995（張老師） | 心理諮商 |
| 醫學中心心理腫瘤門診 | 台大、長庚、台中榮總、和信、奇美、北醫等 |
| 身心科 / 精神科 | 全國各醫院皆有 |
| 病友支持團體 | 各癌症協會 |
| 線上資源：自殺防治中心、台灣心理腫瘤學會 | 衛教資料 |
適用對象 / 不適用對象
本文適用
- 罹癌後心情困擾的病友與家屬
- 第一線住院醫師、家醫科、護理師衛教
- 想做自我評估的癌友
本文不適用
- 取代身心科專業診斷與處方
- 兒童 / 青少年（量表與藥物不同）
副作用 / 風險揭露
抗憂鬱藥常見副作用
- 噁心、頭痛、性功能（SSRI / SNRI）
- 嗜睡、體重增加（mirtazapine）
- 血壓升（高劑量 venlafaxine）
- 戒斷症候群（突然停藥）
主要禁忌
- 對該藥已知過敏
- 雙相情感障礙（單獨用抗憂鬱可能誘發躁症）
- 嚴重肝腎功能不全
- 與某些藥物嚴重交互作用（MAOI、warfarin、特定 CYP 受質）
參考文獻
- Mitchell AJ, et al. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. Lancet Oncol. 2011;12(2):160–174. doi:10.1016/S1470-2045(11)70002-X
- Andersen BL, et al. Screening, Assessment, and Care of Anxiety and Depressive Symptoms in Adults With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023;41(18):3426–3453. doi:10.1200/JCO.23.00293
- Kroenke K, et al. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606–613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
- Spitzer RL, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092–1097. doi:10.1001/archinte.166.10.1092
- Henry M, et al. Suicide in cancer patients: a systematic review of risk factors and protective factors. Cancer Med. 2022;11(20):3741–3759. doi:10.1002/cam4.4828
- Walker J, et al. Integrated collaborative care for major depression comorbid with a poor prognosis cancer (SMaRT Oncology-3). Lancet Oncol. 2014;15(10):1099–1108. doi:10.1016/S1470-2045(14)70319-5
- Riblet NB, et al. Strategies to prevent death by suicide: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2017;210(6):396–402. doi:10.1192/bjp.bp.116.187799
引用整理協力：ASCO 焦慮憂鬱指引 2023、PHQ-9 / GAD-7 原始驗證、Mitchell 2011 Lancet Oncol、SMaRT Oncology-3、台灣心理腫瘤學會、1995/1925 安心專線 (2026/05/12)。