林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
癌症相關血栓（CAT）：DOAC vs LMWH 怎麼選
Cancer-associated thrombosis: DOAC versus LMWH in 2026
癌症病人發生靜脈血栓栓塞（VTE）的風險是一般人的 4–7 倍，是僅次於癌症本身的第二大死因。過去 20 年，CLOT 試驗（Lee NEJM 2003）讓低分子量肝素（LMWH，dalteparin）取代 warfarin，成為癌症血栓的標準治療；2018 年起 Hokusai-VTE Cancer 與 SELECT-D 證明口服抗凝血劑（DOAC）edoxaban、rivaroxaban 不亞於 dalteparin；2020 年 CARAVAGGIO 進一步顯示 apixaban 同樣有效且出血風險與 dalteparin 相當。本文整理四個關鍵試驗、ITAC 2022 與 ASCO 2020 指引建議，以及初級預防（Khorana score、AVERT、CASSINI）的角色。
本文設定讀者為剛被診斷出深部靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）、正在接受癌症治療的病友與家屬，以及對 DOAC vs LMWH 抉擇感興趣的同業。所有實際治療決策請與您的主治醫師討論。
癌症為什麼容易血栓？
癌症本身就是一個全身性的促凝狀態。Trousseau 在 1865 年就觀察到反覆遊走性血栓與隱藏的腹腔內惡性腫瘤有關。現代研究確認背後機轉至少有四層：
- 腫瘤分泌組織因子（tissue factor）與 cancer procoagulant，直接啟動凝血瀑布
- 發炎細胞激素（IL-6、TNF-α）使內皮細胞由抗凝轉為促凝
- 腫瘤微粒（tumor-derived microparticles）與 NETs（neutrophil extracellular traps）放大凝血訊號
- 治療相關因素：化療（cisplatin、5-FU、bevacizumab、來那度胺）、手術、住院臥床、中央靜脈導管、紅血球生成素
不同癌別的 VTE 風險差異很大，胰臟癌、胃癌、惡性腦瘤、卵巢癌、肺癌與血液惡性腫瘤屬於高風險族群；攝護腺癌、乳癌風險相對較低。
Khorana score：初診時就能算
Khorana score（Khorana Blood 2008）是目前最常用、外部驗證最多的門診化療病人 VTE 風險評估工具：
| 變項 | 分數 |
|---|---|
| 高風險癌別（胃、胰臟） | 2 |
| 中風險癌別（肺、淋巴、婦科、膀胱、睪丸） | 1 |
| 化療前血小板 ≥ 350,000/µL | 1 |
| 血紅素 < 10 g/dL 或正在用 ESA | 1 |
| 化療前白血球 > 11,000/µL | 1 |
| 身體質量指數 BMI ≥ 35 kg/m² | 1 |
總分 ≥ 2 分為高風險，2.5 個月內症狀性 VTE 累積發生率約 6.7%；0 分者約 0.8%。
治療：四個隨機試驗的整理
DOAC 取代 LMWH 的轉折來自 2018–2020 年連續三個第三期試驗。以下整理 CLOT、Hokusai-VTE Cancer、SELECT-D、CARAVAGGIO 的關鍵終點：
| 試驗 | 比較組 | n | 6 個月 VTE 復發 | 大出血（major bleeding） | 出處 |
|---|---|---|---|---|---|
| CLOT（2003） | Dalteparin vs. warfarin | 672 | 9% vs. 17%（HR 0.48） | 6% vs. 4%（NS） | NEJM 2003 |
| Hokusai-VTE Cancer（2018） | Edoxaban vs. dalteparin | 1,050 | 7.9% vs. 11.3% | 6.9% vs. 4.0%（P = 0.04） | NEJM 2018 |
| SELECT-D（2018） | Rivaroxaban vs. dalteparin | 406 | 4% vs. 11%（HR 0.43） | 6% vs. 4%（NS）；CRNMB 13% vs. 4% | JCO 2018 |
| CARAVAGGIO（2020） | Apixaban vs. dalteparin | 1,170 | 5.6% vs. 7.9%（HR 0.63） | 3.8% vs. 4.0%（NS） | NEJM 2020 |
四個試驗的納入條件（活動性癌定義、是否允許上消化道腫瘤、是否排除腦轉移、追蹤時間）並不完全一致；上表數字僅供概念性對照，不應用於跨試驗排序選藥。實際選擇應依個別病人癌別、出血風險、共病、藥物交互作用、可及性綜合判斷。
幾個臨床上要記得的觀察：
- Edoxaban 與 rivaroxaban 出血風險偏高，尤其在胃腸道腫瘤；SELECT-D 後續分析顯示上消化道癌使用 rivaroxaban 大出血率高達 19%。
- CARAVAGGIO 是目前少數 DOAC 出血率不顯著高於 dalteparin 的試驗；其族群有 ~ 32% 為胃腸道癌，但有些限制如排除原發或轉移性腦瘤、急性白血病。
- CLOT 的 dalteparin 仍是 GI 出血高風險、嚴重血小板低下、藥物交互作用複雜時的可靠選項。
DOAC vs LMWH：誰適合哪種？
ITAC 2022（Farge Lancet Oncol 2022）、ASCO 2020 與 NCCN VTE v1.2026 三套指引的綜合建議：
| 臨床情境 | 首選 | 理由 |
|---|---|---|
| 非胃腸道、非泌尿道腫瘤的 VTE | Apixaban / Edoxaban / Rivaroxaban（任一 DOAC） | 口服方便、療效不亞於 LMWH、CARAVAGGIO 顯示 apixaban 出血率最低 |
| 上消化道癌（食道、胃、未切除的上 GI 病灶） | Apixaban 或 LMWH | 避開 edoxaban / rivaroxaban GI 出血風險 |
| 泌尿道腫瘤（膀胱、上泌尿道） | Apixaban 或 LMWH | 同上，避開出血疑慮 |
| 腦轉移或原發腦瘤 | LMWH | DOAC 試驗多排除腦瘤族群，證據不足 |
| 嚴重肝功能異常（Child-Pugh B/C） | LMWH | DOAC 多經肝臟代謝，劑量調整困難 |
| 嚴重腎功能異常（CrCl < 30 mL/min） | LMWH（依 anti-Xa 監測）或 apixaban | Edoxaban、rivaroxaban 在 CrCl < 30 不建議 |
| 嚴重藥物交互作用（強 P-gp / CYP3A4 抑制劑或誘導劑） | LMWH | DOAC 血中濃度難以預測 |
| 嚴重嘔吐 / 黏膜炎 / 短腸症 | LMWH | 口服吸收不穩定 |
| 血小板 30–50 × 10⁹/L | 減量抗凝血（LMWH 半量、密切監測） | 國際共識建議減量而非停藥 |
| 血小板 < 30 × 10⁹/L | 暫停抗凝血、輸血支持 | 維持血小板 ≥ 40–50 × 10⁹/L 後再評估 |
實務流程：診斷到追蹤
1. 確診 VTE 與初步評估
急性 DVT 以下肢靜脈超音波確認、PE 以 CT pulmonary angiography（CTPA）確認。同時評估：血色素、血小板、肝腎功能、體重、共病、共用藥物（化療、強 CYP3A4 / P-gp 影響藥）、過去出血史。
2. 選擇抗凝血藥
依上表決定 DOAC 或 LMWH。沒有上消化道、泌尿道病灶、腦瘤、嚴重藥物交互作用的標準病人，apixaban 5 mg twice daily（前 7 天 10 mg twice daily）是最常見的起始方案。胃腸或泌尿道腫瘤、嚴重藥物交互作用、嚴重肝腎異常者，選 dalteparin 200 IU/kg sc once daily × 1 個月，之後 150 IU/kg。
3. 療程至少 6 個月，再依癌症狀態決定
所有指引建議起始療程至少 6 個月。6 個月後若癌症仍為活動性（未根除、有轉移、仍在化療 / 標靶 / 免疫治療），多數指引建議繼續抗凝血；若已完全緩解且無持續危險因子，可與病人共同決策後停藥。停藥前再算一次出血／復發風險。
4. 定期追蹤血液與症狀
每 1–3 個月評估：(a) 是否再發 DVT / PE 症狀（單側肢體腫脹、突發呼吸困難、胸痛），(b) 出血徵象（黑便、血尿、紫斑、結膜出血、頭痛），(c) 血色素、血小板、腎功能。若需手術、侵入性檢查（內視鏡切片、中心靜脈導管置放）前 24–48 小時暫停 DOAC，依術後出血風險決定何時再開始。
5. 初級預防：高風險門診化療病人考慮 apixaban / rivaroxaban
Khorana score ≥ 2 的門診化療病人，AVERT（apixaban 2.5 mg twice daily）與 CASSINI（rivaroxaban 10 mg daily）兩個第三期試驗都顯示可顯著降低 6 個月 VTE 風險（HR 0.41–0.66），但代價是大出血風險上升（特別是 AVERT，apixaban 組 3.5% vs. 安慰劑 1.8%）。ASCO 2020 與 ITAC 2022 將其列為可考慮，須與病人個別討論。胰臟癌與骨髓瘤族群獲益最明顯。
適應症（試驗中或已核准）
- 經影像確診的急性近端 DVT 或症狀性 PE，發生於活動性癌症期間（過去 6 個月內診斷、未完全緩解、有遠端轉移、正在接受全身性抗癌治療）
- 體能狀態可耐受口服或皮下注射、預期存活 ≥ 1 個月
- 高 Khorana score（≥ 2）門診化療病人作為初級預防（個別評估）
一般禁忌症與謹慎使用
- 絕對禁忌：活動性大出血、近期顱內出血、嚴重血小板低下（< 30 × 10⁹/L）未經輸血支持
- 相對禁忌：近期顱內 / 脊椎手術、未控制的高血壓（> 180/110 mmHg）、活動性消化性潰瘍、嚴重肝功能異常、近期大手術 24–48 小時內
- 藥物交互作用：DOAC 與強 CYP3A4 / P-gp 抑制劑（azole 類抗黴菌、HIV protease inhibitor）或誘導劑（rifampin、phenytoin、carbamazepine、St. John’s Wort）併用須極謹慎，部分組合應改用 LMWH
- 腎功能：edoxaban 在 CrCl 15–50 mL/min 需減量至 30 mg；rivaroxaban、edoxaban 在 CrCl < 15 mL/min 不建議；apixaban 在嚴重腎功能異常的證據雖較有限，但臨床上仍是 DOAC 中較被接受的選項
常見副作用
抗凝血藥的核心副作用都是出血，差別在出血部位與嚴重度：
- 大出血（major bleeding，定義：血色素下降 ≥ 2 g/dL、輸血 ≥ 2 單位、發生於關鍵部位如顱內 / 腹膜後 / 眼內、致死性出血）：4 個試驗中 3–7%
- 臨床相關非大出血（CRNMB）：12–15%，最常見是腸胃道輕度滲血、月經量增多、皮下瘀青
- 小出血：牙齦出血、流鼻血、皮膚紫斑
- LMWH 特有：注射部位瘀青／硬塊、肝素誘發血小板低下症（HIT，發生率 < 1%）、長期使用可能骨質疏鬆
- DOAC 特有：消化道滲血（特別是 rivaroxaban、edoxaban）
若出現黑便、咖啡渣樣嘔吐物、解血便、暈眩、心跳過快或血色素急速下降，請立即就醫並停止口服抗凝血藥。上消化道癌、未切除的胃部病灶、嚴重黏膜炎、近期 GI 出血史的病人，應從一開始就避免 edoxaban 與 rivaroxaban，改用 apixaban 或 LMWH。
特殊情境：血小板低下與重大出血
癌症病人常因化療、骨髓侵犯出現血小板低下。國際共識（ISTH 2022）建議：
- 血小板 ≥ 50 × 10⁹/L：照標準劑量抗凝血
- 血小板 30–50 × 10⁹/L：LMWH 減量（半量）或維持血小板輸注後使用標準劑量；DOAC 證據不足
- 血小板 < 30 × 10⁹/L：暫停抗凝血、輸血支持並評估血栓 vs 出血風險
若已發生急性 PE 影響血流動力學，或 IVC 內血栓延伸風險高，可考慮暫時性下腔靜脈濾網（IVC filter），但證據顯示濾網無法降低死亡率，使用時須計畫日後取出。
對病人與家屬的實務建議
認識血栓警訊
任何單側下肢腫脹、紅熱、壓痛；或突發胸痛、呼吸困難、心跳加快、頭暈昏厥，應立刻就醫。癌症治療期間，這些症狀都應優先排除 DVT 與 PE。
用藥時的日常注意
- 固定時間服藥（apixaban 每 12 小時、rivaroxaban 每天同一時間隨餐）
- 不要自己加保健食品（魚油、銀杏、紅麴、薑黃高劑量）會增加出血風險
- 跌倒高風險的長輩請評估居家環境
- 牙科治療、內視鏡、手術前一定要告知醫師正在服用抗凝血藥
- DOAC 漏服處置：apixaban 12 小時內補吃；rivaroxaban 同日內補吃；逾時跳過下一劑、不要加倍
與主治醫師討論時可帶的問題清單
- 我的血栓是 DVT、PE，還是兩者都有？嚴不嚴重？
- 我屬於上消化道、泌尿道癌嗎？這會影響選 DOAC 或 LMWH。
- 我的腎功能與肝功能是否適合 DOAC？
- 我目前正在吃的化療、標靶、抗黴菌藥有沒有與 DOAC 衝突？
- 治療多久？6 個月後要不要繼續？依據是什麼？
- 若要做切片、內視鏡或手術，停藥幾天？什麼時候可以再吃？
- 我屬於 Khorana score 高風險嗎？需不需要做初級預防？
參考文獻
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引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)